Opération des ménisques sous arthroscopie
Les ménisques sont des fibro-cartilage situées dans le genou, agissant comme des amortisseurs entre le fémur et le tibia. Une lésion méniscale peut causer douleur, gonflement, et une sensation de blocage dans le genou. La chirurgie des ménisques est recommandée quand le ménisque déchiré est mobile et vient se coincer dans le genou, ou lorsque les traitements conservateurs ne suffisent pas à soulager les symptômes. Il s’agit d’une chirurgie réalisée sous arthroscopie, généralement en ambulatoire.
Qu’est-ce qu’une lésion méniscale ? Quand faut-il opérer les ménisques ?
Anatomie du genou et des ménisques
Les ménisques jouent un rôle crucial dans la stabilité, la mobilité, et la distribution des charges dans le genou.
Le genou présente de grandes mobilités (en flexion – extension), il est très sollicité lors des activités sportives, mais aussi lors des activités de la vie de tous les jours, plier le genou, s’assoir etc. Les ménisques sont de petits amortisseurs (de consistance légèrement molle, comme du caoutchouc) situés entre les cartilages du fémur et du tibia. Ils permettent d’amortir les chocs au niveau du cartilage, et donc de les préserver vis-à-vis de l’arthrose (c’est à dire l’usure du cartilage).
Une lésion de ces ménisques peut survenir dans 2 types de circonstances :
- Soit une lésion traumatique, c’est à dire à la suite d’un accident au niveau du genou. A la suite d’un mouvement de torsion du genou, souvent pendant une activité sportive, le ménisque peut être tiraillé brutalement et se déchirer.
- Soit il peut s’abîmer progressivement, en raison d’une sur-sollicitation (course à pied par ex.), ou en conséquence d’une arthrose touchant le genou (la lésion méniscale est alors la conséquence d’une usure du cartilage).
Une fissure méniscale peut être qualifié de stable ou instable :
- Les fissures stables sont des fissures intra-méniscales, n’entravant pas la stabilité de la structure : le ménisque reste globalement en place.
- Soit la fissure est instable, c’est à dire qu’elle est suffisamment étendue, ou située de telle manière, qu’un morceau de ménisque devient mobile, et peut venir se bloquer dans le genou.
A noter que l’on parle principalement des lésions de grade III, qui traversent le ménisque jusqu’à la surface. Les lésions de grade I et II sont purement intra-méniscales, mais n’ont pas d’action mécanique (sauf si elles s’étendent et deviennent un grade III).
Le traitement va dépendre de ce caractère stable ou instable de la lésion méniscale. En effet, une lésion stable aura plus tendance à cicatriser spontanément, tandis qu’une lésion instable ne peut pas se « re-souder » toute seule car le ménisque bouge de manière répétée.
Le traitement sera aussi guidé par la nécessité de prevenir l’arthrose. En cas de fissure d’un des ménisques rendant le ménisque non fonctionnel, c’est à dire qu’il ne joue plus son rôle d’amortisseur, cela peut mettre en péril le cartilage. Il faut donc savoir proposer l’opération de réparation méniscale quand cela est possible, afin de préserver les cartilages.
Quels sont les symptômes d’une lésion des ménisques ?
Le symptôme le plus fréquent est une douleur au genou. Cette douleur est généralement localisée sur un des deux côtés du genou, ou à l’arrière du genou. Elle se manifeste principalement quand le genou est sollicité en charge (marche, course à pied…), ou sur des mouvements de torsion ou de flexion.
Des phénomènes de gonflement de l’articulation peuvent accompagner les phases douloureuses (traduisant l’inflammation au niveau du ménisque).
En cas de lésion des ménisques instable (avec un morceau de ménisque mobile au sein de l’articulation), on peut ressentir, en plus des douleurs, une gêne mécanique du genou. Il s’agit principalement de blocages du genou lors des mouvements de flexion – extension, comme si quelque chose se coinçait à l’intérieur. Souvent cela se décoince immédiatement, mais parfois le patient doit faire des manœuvres pour décoincer le genou. Parfois enfin, en cas de lésion méniscale étendue, en « anse de seau », le genou peut être totalement bloqué en position semi-fléchie.
Il arrive enfin que les patients ressentent également une instabilité du genou. C’est la sensation que le genou se dérobe sur certains mouvements.
Ces éléments, quand ils sont réunis, conduisent habituellement à la réalisation d’une IRM, qui va permettre de poser le diagnostic. Le traitement spécifique sera ensuite décidé après évaluation spécialisée.
Traitement d’une lésion méniscale
Il existe de très nombreuses situations différentes, ainsi le Spécialiste va s’attacher à proposer un traitement le plus adapté au cas de figure présenté par le patient.
Schématiquement, les grands principes guidant le traitement sont :
- Les opérations concernent avant tout les lésions méniscales secondaires à un traumatisme. Les lésions dégénératives (dues à l’usure du genou) ne nécessitent généralement pas d’opération sur le ménisque, sauf si un morceau se détache et vient occasionner des blocages du genou. Sinon, le traitement est avant tout celui de l’usure du genou, qui est non chirurgical en 1ere intention. On prescrit des anti-douleurs, des anti-inflammatoires, de la rééducation fonctionnelle (généralement avec un Kiné) pour renforcer les muscles autour du genou, et généralement on fait réaliser une infiltration dans le genou. Ce n’est qu’en cas d’echec que l’on évoque une opération. Mais retirer le ménisque dans cette situation ne présente généralement qu’un intérêt faible : si les douleurs viennent de l’usure du cartilage, l’opération risque de ne rien changer aux douleurs. C’est pourquoi l’on intervient avant tout en cas de gêne mécanique (blocages du genou).
Concernant les lésions récentes, traumatiques, l’intervention n’est, là aussi, pas systématique. On opère principalement les lésions instables, c’est à dire celles comportant un morceau de ménisque mobile, qui n’aura pas tendance à cicatriser spontanément. C’est également le cas, généralement, des lésions « radiaires », cad positionnées en travers du ménisque, qui ont tendance à se propager vers la profondeur du ménisque (avec risque d’aggravation progressive de la lésion).
A l’inverse, en cas de lésion stable, intra-méniscale (typiquement une fissure horizontale sur les ménisques), le traitement n’est généralement pas chirurgical en 1ere intention. On préconise tout d’abord des mesures de protection articulaire. Et en cas d’echec de ce traitement, avec persistance de la lésion au-delà de 6 mois, on considère qu’elle est devenue « chronique », il peut alors y avoir une indication chirurgicale en cas de douleurs persistantes.
- En cas d’opération, on dispose schématiquement de 2 modalités :
1. La suture méniscale, visant à réparer le ménisque pour le conserver.
2. La meniscectomie, consistant à l’ablation d’une partie du ménisque.
Nous sommes désormais bien conscients du risque d’arthrose en cas d’ablation d’une partie importante du ménisque (les cartilages perdant leur amortisseur protecteur). Ainsi, il convient de tout faire pour le conserver. Il faut donc réaliser une suture méniscale à chaque fois que cela est possible. A l’inverse, dans certains cas, une suture n’a pas de chance de cicatrisation (le ménisque ne va, dans ce cas, pas se re-souder, et les douleurs vont persister). Ainsi, en cas de fissure au sein d’un tissu méniscal dégénératif (non vivant), ou de lésion touchant une partie non vascularisée du ménisque, il est préférable de réaliser une méniscectomie. Cette méniscetomie doit toutefois être la plus économe possible, càd retirer le moins de ménisque possible.
Enfin, il n’est pas rare que l’on associe les 2 procédures au cours de la même opération : on suture les lésions profondes, à bon potentiel de cicatrisation, et on fait une régularisation « de propreté », consistant à raboter le bord, usé, du ménisque.
Le traitement (suture et/ou méniscectomie) est généralement anticipé avant l’opération (d’après l’IRM et l’examen clinique). Mais ce n’est que pendant l’opération que l’on confirme le geste exact à réaliser, au vu de l’état réel du ménisque, de l’étendue des lésions etc.
Enfin, il est capital de bien examiner le genou avant l’opération : il faut s’assurer de l’absence de lésion ligamentaire associée (ligaments croisés notamment). En effet, en cas de lésion d’un tel ligament, il est indispensable de le réparer dans le même temps si l’on envisage une suture méniscale. Sinon, si le genou garde une mobilité anormale (du fait d’un ligament déficient), le ménisque ne pourra pas cicatriser et la fissure persistera (voir page dédiée à la chirurgie du ligament croisé antérieur)
Les principes de l’opération des ménisques
Nous allons détailler les deux grandes modalités (suture et méniscectomie), en sachant que ces deux procédures peuvent être associées lors d’une même opération.
Dans les deux cas, il s’agit d’une intervention réalisée sous arthroscopie, càd à l’aide de petits instruments positionnés dans le genou, via des micro-incisions, et avec un contrôle par une petite caméra intra-articulaire. L’intervention peut ainsi être la moins invasive possible. Elle dure généralement entre 15 et 35 minutes dans la pratique du Dr Haen.
Il s’agit d’une intervention réalisée généralement en ambulatoire (Hôpital de jour), sous anesthésie générale ou loco-régionale (à discuter avec l’Anesthésiste. Plus d’info sur l’anesthésie).
SUTURE MÉNISCALE
De nombreuses techniques existent, il faut s’adapter à chaque type de fissure méniscale.
Dans la plupart des cas, on va réaliser des sutures dites « all-inside » (« tout en dedans »), à l’aide de dispositifs mini-invasifs, spécifiquement conçus pour ce type de réparations (cf. video). Il s’agit d’une petite ancre, qui va se positionner dans la profondeur du ménisque, et sur laquelle vient se positionner un fil. On positionne une seconde ancre de l’autre côté de la fissure, et avec un système de nœud coulissant on va venir refermer la fissure. On réalise de telles sutures tous les 4-5 mm sur le ménisque.
Parfois, on peut être amené à réaliser d’autres techniques, à la demande : réinsertion osseuse d’une racine méniscale avulsée ; suture « outside-in » (avec petites aiguilles passant un fil relai) pour réparer la partie toute antérieure du ménisque, etc.
La peau est suturée avec un fil résorbable et de petits pansements sont appliqués.
Dans les suites, le patient est généralement autorisé à marcher d’emblée en appui sur la jambe opérée (avec l’assistance de béquilles initialement), et il n’y a pas d’immobilisation dans une attelle. En effet, une telle attelle endormirait les muscles, et ralentirait la récupération, avec également un risque augmenté d’enraidissement du genou.
Dans de rares cas (moins de 5% des cas dans ma pratique), on préconise un appui soulagé les premières semaines (pour certaines lésions méniscales spécifiques, à détailler en consultation).
La rééducation peut être entreprise d’emblée. On veille à renforcer les muscles immédiatement (quadriceps notamment). Des activités douces de type vélo d’appartement – natation peuvent être reprises les premières semaines. La course à pied est débutée à partir du 3ème mois, les sports pivots – contacts à partir de 6 mois post-opératoires.
Méniscectomie
L’intervention doit être la plus courte et la plus ciblée possible, afin de ne pas engendrer d’inflammation importante sur une genou souvent en souffrance depuis un certain temps.
Le geste consiste à retirer une partie, la moins étendue possible, du ménisque. Il ne faut retirer que la partie, généralement mobile (par ex. lambeau méniscal), qui est à l’origine de la gêne (douleurs et blocages du genou).
La peau est ensuite refermée avec du fil résorbable.
Dans les suites, l’appui sur la jambe opérée est autorisé d’emblée, avec toutefois l’assistance de béquilles pour les 8-10 premiers jours. Il n’y a pas d’immobilisation dans une attelle.
La rééducation peut être entreprise d’emblée. Des sports doux peuvent être repris dès les premières semaines. Les sports en charge (course à pied etc.) seront repris progressivement, selon l’évolution du genou.
Le déroulement de l’opération des ménisques en pratique
Avant l’opération
La consultation avec le chirurgien permet de déterminer s’il est nécessaire d‘opérer les ménisques, et quel type d’opération il faut proposer. C’est aussi à cette occasion que l’on indique au patient les avantages attendus de l’opération, mais aussi quels en sont les principaux risques et quelles sont les suites habituelles, les contraintes éventuelles d’une opération des ménisques etc. On va également expliquer au patient toutes les étapes avant et après l’opération. Une fois que l’indication d’opération est programmée, le patient va pouvoir se préparer à l’opération.
Il n’est généralement pas nécessaire de réaliser de la rééducation avant la chirurgie méniscale (ce d’autant que, s’il y a une lésion méniscale instable générant des blocages, il ne sert à rien de « forcer » sur le genou avant l’opération).
Une consultation avec l’anesthésiste est à prévoir (dans les semaines précédant l’opération). C’est à cette occasion que l’on peut confirmer s’il convient d’opérer sous anesthésie générale ou loco-régionale.
Toutes les ordonnances pour après l’opération sont remises en avance : ordonnance de pansement, de kiné etc.
Le jour de l’opération et les suites de l’opération des ménisques
L’opération des ménisques se déroule généralement en ambulatoire (Hôpital de jour). Le patient est prévenu dans les jours précédents de l’heure à laquelle il doit se présenter à la Clinique.
Le patient est installé dans sa chambre, il remet une tenue (jetable, en papier), puis il est conduit au bloc opératoire par les brancardiers. Il est ensuite accueilli par l’équipe d’Anesthésie et le Dr Haen.
L’intervention dure entre 15 minutes et 35 minutes environ (dépendant de l’importance de la lésion méniscale et des gestes à réaliser).
Dès l’intervention réalisée, le Dr Haen veille à appeler la famille du patient pour la rassurer. Le patient est conduit en salle de reveil pour une surveillance de 45-60 minutes environ, avant de retourner dans sa chambre.
Il est alors pris en charge par le Kiné pour effectuer le premier lever et montrer certains mouvements de rééducation pour les premiers jours. Le Dr Haen passe s’assurer que la récupération est bonne et que la marche peut s’effectuer sans difficulté. Il explique au patient comment s’est déroulée l’opération et rappelle les consignes pour la période post-opératoire. Les comptes rendus et éventuels documents administratifs (arret de travail, bon de transport…) sont remis par l’Assistante du Dr HAEN, puis le patient peut rentrer à domicile.
La rééducation après la chirurgie des ménisques peut être entreprise précocement :
- Au sens large, il faut commencer la rééducation immédiatement, càd veiller à réveiller le muscle quadriceps, en faisant des exercices dès le jour-même de l’opération. Ceci consiste généralement à faire des élévations de la jambe, genou en extension, plusieurs fois d’affilée. Il s’agit d’un exercice très simple à réaliser, que le patient peut effectuer tout seul.
- La rééducation avec le Kiné peut demarrer environ 3-5 jours après l’opération. Il faut veiller à prévoir environ 3 séances par semaine initialement (le 1er mois). Puis on peut diminuer progressivement la fréquence des séances. On va travailler la récupération musculaire, et des mobilités articulaires (en limitant la flexion à 90° le premier mois en cas de suture méniscale généralement).
L’appui est généralement autorisé d’emblée (sauf certains types de lésions méniscales instables), on marche simplement avec des béquilles les premières semaines.
Il n’y a pas d’immobilisation en attelle rigide. En effet, les attelles métalliques risquent de ralentir la récupération musculaire. Il faut au contraire solliciter les muscles dès que possible.
On conseille en complément d’appliquer du froid les plus souvent possible, pendant la période où le genou a tendance à gonfler (les 10-15 premiers jours en général).
Les sports effectués avec le kiné sont initialement le vélo d’appartement et le vélo elliptique. La natation (de type crawl initialement) peut être reprise dès que les cicatrices sont correctement cicatrisées. En cas de suture méniscale, la course à pied est reprise vers 3 mois de l’opération et les sports pivots à partir de 6 mois.
En pratique, après ce type d’opération, on veille à s’astreindre à un repos relativement important les 10-15 premiers jours. On peut être impacté pour la marche et ses déplacements du quotidien surtout le premier mois. Au-delà, on retrouve progressivement son autonomie, c’est surtout les sports qui doivent être adaptés au début (pour accompagner le degré de cicatrisation méniscale).
Les risques chirurgicaux
La chirurgie des ménisques est une chirurgie peu invasive, avec dans l’ensemble un niveau de risques faible. Mais toute opération peut engendrer des complications, ainsi il ne faut entreprendre une opération que si la balance bénéfices-risques est favorable. De plus, en cas de complication d’une chirurgie des ménisques, il faut savoir la détecter rapidement après l’opération. Le Dr Haen veille donc à être facilement joignable par ses patients en post-opératoire. A côté des risques inhérents à toute chirurgie (risques, heureusement très rares, liés à l’anesthésie ; risques de phlébite), on peut détailler des risques plus spécifiques à cette chirurgie des ménisques :
Risque de raideur articulaire
C’est la difficulté à tendre et/ou à plier le genou, après une opération.
Cette éventualité est devenue rare grâce aux protocoles de rééducation modernes, avec mobilisation immédiate du genou et absence d’immobilisation en attelle.
Infection
Comme pour toute opération, il existe un risque d’infection du genou opéré. Ce risque demeure heureusement rare (moins de 0,1 %), car la chirurgie est peu invasive sous arthroscopie.
Les conséquences peuvent en revanche être sévères, il convient donc d’effectuer une prise en charge adaptée dès que cette complication est évoquée.
En cas de suture méniscale, risque d’échec par non cicatrisation de la lésion.
Ce risque est relativement important, pouvant aller jusqu’à 15-30 % des cas dans certaines études.
C’est pour cela qu’il convient de bien analyser le type et la localisation des lésions méniscales (à l’IRM et pendant l’opération), pour réparer des lésions à bon potentiel de cicatrisation et appliquer la technique chirurgicale de suture la plus adaptée.
En cas d’echec de la cicatrisation du ménisque, le patient peut ressentir des douleurs persistantes (sur le côté du ménisque ou dans la profondeur du genou), et il y a fréquemment un gonflement persistant. On note une impossibilité à reprendre progressivement les activités sportives, car les douleurs réapparaissent dès que l’on sollicite le genou.
Il peut parfois y avoir des symptômes de type acrochages mécaniques du genou lors des mouvements de flexion-extension, voire des blocages du genou en cas de récidive d’une lésion en anse de seau.
Le diagnostic est fait par un examen d’imagerie. Une IRM est généralement proposée en première intention, car c’est un examen sans rayon X. Mais si elle est réalisée trop tôt après l’opération, elle n’est pas suffisamment fiable pour déterminer si la fissure méniscale est cicatrisée ou non. En cas de doute, on peut réaliser un arthro-scanner, càd un scanner du genou avec injection d’un produit opacifiant dans l’articulation. Ce produit va venir mouler le relief du ménisque et révéler si une fissure persiste à ce niveau.
En cas de persistance d’une fissure méniscale, on va généralement proposer un traitement médical en première intention (repos, anti-inflammatoires, voire infiltration). En cas de gène persistante, on peut parfois être amenés à proposer une nouvelle opération. Celle-ci consistera généralement à retirer la partie du ménisque n’ayant pas cicatrisé. (A noter toutefois que le morceau que l’on va retirer est généralement moins gros que la lésion initiale : une partie du ménisque a généralement cicatrisé).
En cas de méniscectomie
Un des risques à évoquer est celui de la persistance des douleurs. En effet, une chirurgie de régularisation méniscale aura surtout une efficacité sur les symptômes mécaniques (blocages du genou). Les douleurs ont souvent plusieurs origines : le ménisque abîmé, mais aussi, souvent, un début d’usure du cartilage. Or cette souffrance du cartilage peut engendrer des douleurs par la suite, voire conduire à de l’arthrose.
Il est donc important de bien analyser la situation avant l’opération, et de bien expliquer au patient ce que l’on peut raisonnablement espérer avec l’opération, avant de l’entreprendre.
Conclusion
La chirurgie des ménisques vise à soulager la douleur et à restaurer la fonction du genou. Grâce à des techniques chirurgicales mini-invasives et un programme de rééducation adapté, la plupart des patients peuvent s’attendre à une bonne récupération et à une reprise satisfaisante de leurs activités sportives. Comme pour toute intervention chirurgicale, il faut discuter au préalable avec le Chirurgien des bénéfices attendus mais aussi des contraintes de l’opération, pour qu’elle puisse se dérouler dans les meilleures conditions possibles.
Questions fréquentes
Quand puis-je conduire à nouveau après chirurgie méniscale ? Quel est le traitement d’une rupture du ligament croisé antérieur associée à une fissure d’un ménisque ?
Trouvez la réponse à toutes ces questions (et de nombreuses autres) dans la section dédiée :