Infection

Toute intervention chirurgicale comporte un risque d’infection. L’infection peut être superficielle (au niveau de la cicatrice) ou, et c’est plus grave, en profondeur. Ceci se manifeste par des signes inflammatoires locaux (rougeur de cicatrice, écoulement trouble, etc.), voire par des signes généraux (fièvre, frissons, malaise, etc.).

Une suspicion d’infection impose de prendre rapidement un avis auprès du chirurgien, avant toute prise en charge (sauf cas particulier). Il ne faut, ainsi, pas prendre d’antibiotiques « à l’aveugle » sans avoir avisé le Chirurgien au préalable. Après confirmation du diagnostic, le traitement associe généralement une nouvelle opération (pour prélèvements profonds et nettoyage large), associée à une antibiothérapie pouvant être prolongée plusieurs semaines.

Même en cas de prise en charge optimale, les chances de guérison ne sont pas de 100 %, et on peut être amené à réitérer ces interventions de nettoyage. En cas d’échec de ces interventions, répété, le pronostic du membre peut être compromis (possibilité de recours à une arthrodèse, c’est-à-dire un blocage définitif d’une articulation, voire à une amputation, mais dans de très rares cas).

​Les infections surviennent dans environ 0,1 à 1 % des cas, après prothèse par exemple. Mais ce taux peut être augmenté en cas de facteurs de risque chez le patient (tabagisme actif, obésité, diabète non ou mal pris en charge, problèmes au niveau des artères…).

​À noter qu’une infection peut survenir à tout moment après une intervention. Le risque est maximal entre 7 jours et un mois après l’intervention. Mais, en cas de présence de matériel métallique, une infection peut survenir même plusieurs années après. Par exemple, par greffe bactérienne sur un implant, après une infection dentaire.

​Les infections sont donc une complication rare faisant partie des risques principaux d’une chirurgie, mais aux conséquences potentiellement graves. C’est pourquoi tout est fait pour minimiser autant que possible ce risque : action sur les facteurs de risque (arrêt du tabac, perte de poids, équilibration du diabète, avis d’un chirurgien vasculaire si besoin, recherche et éradication d’éventuels foyers infectieux dentaires ou autre…) ; contrôle strict de l’environnement au bloc opératoire ; antibioprophylaxie peropératoire (c’est-à-dire antibiotiques donnés avant l’intervention), en fonction des recommandations ; disponibilité du Chirurgien en post-opératoire pour réagir de manière adaptée.

Lésion peropératoire d’un élément noble

Les sites sur lesquels on intervient (articulation, os…) sont entourés d’éléments nobles : artères, veines, nerfs, tendons… Toutes ces structures sont donc à risque d’être lésées pendant l’intervention. Néanmoins, tout est fait pour prévenir ce risque, par une connaissance de l’Anatomie, et la planification de « voies d’abord » (c’est-à-dire les moyens d’accéder au site concerné en profondeur) les plus sécurisées possibles.

À noter que la région autour de la cicatrice risque, après l’opération, d’être plus ou moins insensibilisée. Ceci est dû à la lésion, relativement inévitable, des nerfs (microscopiques) présents sous la peau, lors de l’incision chirurgicale. Ces troubles disparaissent généralement en quelques semaines à quelques mois, mais peuvent parfois persister au-delà, sans que, habituellement, cela gêne les patients.

​

Saignement

Même en l’absence de lésion d’une artère ou d’une veine particulière, toute intervention chirurgicale, et a fortiori quand on travaille sur l’os, entraîne un saignement. Pendant l’acte chirurgical, une hémostase (c’est-à-dire une coagulation des vaisseaux) est réalisée au fur et à mesure afin d’éviter le saignement. Néanmoins, un saignement abondant peut toujours survenir, pendant l’intervention ou après celle-ci. Ceci est généralement dû à un saignement cumulé, au niveau de tout petits vaisseaux sanguins, déclenché par l’augmentation de la pression artérielle en postopératoire.

Cette hémorragie est généralement contrôlée par la mise en place d’un pansement avec bandage légèrement compressif, et se tarit souvent spontanément. Il est parfois nécessaire de recourir à une transfusion sanguine, en cas de fragilité particulière du patient (cardiaque), ou en cas de retentissement général de cette anémie.

Néanmoins, il existe un risque théorique de complication sévère en cas de saignement abondant.

​

Échec de l’intervention

Il est possible que, bien que le chirurgien ait mis en œuvre tous les moyens à sa disposition, l’intervention soit un échec. Il existe toujours un risque qu’une fracture ne consolide pas, par exemple, ou qu’une prothèse articulaire ne s’intègre pas dans l’os. De nombreux paramètres interviennent, et peuvent compromettre le succès de l’intervention.

En cas d’échec, une enquête minutieuse est entreprise, à la recherche des facteurs responsables. Si le chirurgien doit toujours rester critique et objectif quant à la qualité de la technique qu’il a entreprise, il faut également rechercher, par exemple, une infection à bas bruit (pouvant être responsable d’une non-consolidation). À l’issue de cette enquête, il est habituellement possible de proposer une solution. Mais ceci passe généralement par une nouvelle intervention.

​

Douleurs persistantes

Toute intervention chirurgicale entraîne par définition des douleurs. Le chirurgien travaille en étroite collaboration avec les anesthésistes, afin de mettre en œuvre tous les moyens nécessaires afin de diminuer au maximum les douleurs postopératoires. Les douleurs post-opératoires sont généralement bien calmées par une prise en charge multimodale, associant des antalgiques oraux avec des moyens locaux (anesthésie locorégionale, infiltration d’anesthésiques, etc.).

Néanmoins, certains patients peuvent éprouver des douleurs persistantes plusieurs semaines après l’intervention. Il convient alors, en priorité, d’éliminer une complication (infection, non consolidation ou non ostéo-intégration d’une prothèse…).
Ces douleurs peuvent, dans certains cas, être des douleurs « neuropathiques ». Ces douleurs sont liées à la lésion chirurgicale de nerfs microscopiques (invisibles à l’œil nu) en-dessous de la cicatrice. Ces douleurs prennent le caractère de brûlures, peuvent être déclenché par l’effleurement de la cicatrice, et peuvent être très invalidantes. Une prise en charge spécialisée auprès d’un « Médecin de la douleur » est alors nécessaire. Des traitements médicaux spécifiques sont alors proposés. Il n’est pas nécessaire de ré-opérer.

Algodystrophie (aujourd’hui appelée Syndrome Douloureux Régional Complexe de type 1)

Tout traumatisme au niveau d’un membre risque d’entraîner une algodystrophie. La chirurgie répond au même principe, même si cette complication demeure heureusement rare.

L’algodystrophie est une réaction disproportionnée du corps par rapport au traumatisme. Il existe des douleurs importantes, associée à une inflammation locale. Ceci entraîne une impotence fonctionnelle importante (c’est-à-dire que l’on ne peut plus se servir correctement du membre). Une raideur peut s’installer en quelques semaines.

Le mécanisme physiopathologique de cette complication demeure mystérieux. Il existe un « emballement » du système nerveux autonome. Le stress, l’anxiété, l’importance des douleurs initiales, sont des facteurs de risque d’algodystrophie.

Quand une algodystrophie est évoquée, il convient avant tout de rechercher une autre cause de douleurs : infection, fracture ne consolidant pas, prothèse se désolidarisant de l’os etc. En cas d’algodystrophie confirmée, le traitement associe des antalgiques, une réassurance (le phénomène va finir par s’estomper progressivement), avec une kinésithérapie douce, dont l’objectif est de récupérer progressivement des amplitudes articulaires normales. Une prise en charge spécialisée auprès d’un médecin de la douleur est généralement préconisée. L’algodystrophie finit toujours par guérir, mais parfois après plusieurs mois d’évolution.

Risques chirurgicaux généraux liés à l’anesthésie

Qu’il y ait une anesthésie locale, locorégionale ou générale, il y a toujours des risques. Ceux-ci vous seront au mieux détaillés par l’Anesthésiste. Le risque de « ne pas se réveiller » n’existe pas vraiment, stricto sensu, après une anesthésie générale. Mais celle-ci comporte plusieurs risques : risques allergiques, voire choc anaphylactique, risque d’inhalation (contenu gastrique passant dans les voies respiratoires), complications cardiaques…

En cas de rachis-anesthésie, il existe un risque d’hématome au point de ponction notamment.

L’anesthésie locorégionale peut entraîner une complication neurologique. Ces risques, même s’ils sont impressionnants car graves, demeurent extrêmement rares. Personnellement, après plus de 15 ans de pratique du bloc opératoire, je n’ai le souvenir que de quelques cas très épisodiques de telles complications.

​

Complications thrombo-emboliques

La chirurgie orthopédique est grevée d’un taux non nul de complications thrombo-emboliques. Ceci désigne les phlébites et les embolies pulmonaires. Le geste chirurgical entraîne une mobilisation dans le sang de facteurs pro-inflammatoires, favorisant la survenue de caillots sanguins. Dans les veines, ceci correspond à une phlébite.
Le risque est surtout lié à la possible migration de ce caillot dans le réseau artériel pulmonaire (ceci correspond à l’embolie pulmonaire). Le pronostic d’une embolie pulmonaire est généralement bon, grâce au traitement anticoagulant, à condition que celle-ci soit diagnostiquée à temps.

Pour prévenir ces complications thrombo-emboliques, des moyens de prévention existent. Dans les situations à risque, liées à l’intervention (mise en décharge en postopératoire, prothèse articulaire…), ou de facteurs de risques liés aux patients, on va prescrire une anticoagulation préventive +/- des bas de contention. Le lever précoce, et les mobilisations rapide des membres, sont également réalisés dès que possibles.

​Toutes ces complications sont rares mais, mises bout à bout, elles confèrent à toute intervention un risque non négligeable.

C’est tout le sens de la consultation pré-opératoire : mettre en balance le gain attendu grâce à l’intervention, avec des risques, potentiellement graves.

​

En tous cas, n’hésitez pas à poser toutes les questions concernant ce sujet, à tout moment (mon mail est à votre disposition en cas de question qui vous reviendrait à distance d’une de nos consultations).