Opération de reconstruction du ligament croisé antérieur
Sommaire
Le ligament croisé antérieur (LCA) est le principal stabilisateur interne du genou. En cas de rupture de ce ligament, le patient va ressentir des dérobements du genou, et cette mobilité anormale risque à la longue d’entrainer une usure des ménisques et du cartilage. L’intervention proposée consiste généralement en une ligamentoplastie du genou, càd une reconstruction du ligament par autogreffe, sous arthroscopie (chirurgie avec mini-caméras). La reprise des sports est progressive : d’abord des sports doux de type vélo d’appartement – natation, puis la course à pied, puis une reprise progressive de tous sports, avec un accompagnement régulier.
Qu’est-ce que le ligament croisé antérieur (LCA) ? Quand faut-il opérer ?
Anatomie du genou et mécanismes de rupture du ligament croisé antérieur
Le genou est une articulation permettant une grande mobilité (en flexion-extension). Mais elle doit aussi être bien stable. Cette stabilité est principalement assurée par les ligaments, et notamment le pivot central constitué des ligaments croisés, qui sont tendus entre le fémur et le tibia. Le ligament croisé antérieur est dirigé vers l’avant, et le ligament croisé postérieur vers l’arrière. Le ligament croisé antérieur est le plus fréquemment atteint en cas d’entorse du genou, et les conséquences sont plus importantes. Cet article lui est donc consacré principalement.
Une déchirure du LCA survient généralement suite à une entorse avec torsion du genou. La perte de ce ligament engendre alors une mobilité anormale au sein du genou.
Cette lésion du ligament peut entrainer plusieurs conséquences :
- A court – moyen terme : une sensation d’instabilité du genou, ressentie par le patient. Ceci correspond à des dérobements du genou, désagréables et invalidants, survenant à la pratique du sport, voire même parfois dans la vie quotidienne.
- A moyen – long terme : une usure accélérée du genou. En effet, en cas de lésion du LCA, les muscles prennent le relai pour stabiliser le genou. Mais la stabilité est aussi assurée, en partie, par les ménisques, qui sont des amortisseurs à l’intérieur du genou, initialement prévus pour amortir les chocs en compression. En cas de lésion du LCA, ils vont être sollicités transversalement (mécanisme de cisaillement), ce qui à la longue peut générer une fissuration au sein des ménisques. En cas de lésion méniscale, les cartilages ne sont plus protégés par cet amortisseur, et commencent alors à s’user progressivement. Cela peut à termes conduire à une arthrose précoce (10-15 ans après).
L’opération vise donc à restaurer un fonctionnement normal du genou, afin de reprendre ses activités, mais aussi à diminuer le risque d’évolution vers l’arthrose.
Quels sont les symptômes d’une rupture du ligament croisé antérieur ?
Une rupture traumatique du LCA survient toujours à la suite d’un traumatisme (une entorse) du genou. Cet accident peut parfois passer inaperçu, notamment chez les patients jeunes pratiquant beaucoup de sport, où l’on pense avoir subi un simple contusion.
Mais, classiquement, une rupture du LCA survient suite à une accident avec torsion du genou, une chute, un accident de ski ou de sport collectif (mauvaise réception de saut), etc. Le patient ressent généralement un craquement dans le genou. Dans les suites, il y a couramment une sensation d’instabilité immédiate dans le genou, càd que le patient sent immédiatement que le genou ne le tient plus, qu’il est fragile. Les douleurs sont variables, parfois importantes, mais souvent elles sont relativement modérées. La marche est ensuite rendue difficile, du fait d’un gonflement du genou qui survient généralement dans les 24-48h. Ce gonflement est la conséquence d’un saignement à l’intérieur du genou (du fait du ligament qui se déchire).
Ces éléments conduisent généralement à une consultation en urgence, puis à la prescription d’une IRM. Celle-ci permet alors d’établir le diagnostic, et conduit à une consultation auprès d’un Spécialiste pour évoquer la suite du traitement.
Si toutefois le patient n’effectue pas une telle prise en charge, le patient va alors ressentir une instabilité du genou. Il s’agit de sensations de dérobement du genou, autrement dit le genou qui lache, qui se dérobe, qui n’est plus tenu. Cette sensation est relativement désagréable et, surtout, elle empêche les activités sollicitant le genou. Ces dérobements surviennent, ainsi, lors de la pratique des sports, mais aussi potentiellement dans la vie de tous les jours (changements de direction à la marche, ou dans les escaliers). En effet, en fonction de la sévérité de l’atteinte du ligament (atteinte éventuelle d’autres « freins » articulaires), cette instabilité peut-être plus ou moins marquée.
Outre ces symptômes désagréables, une lésion ligamentaire non opérée peut conduire à :
- Une fissure méniscale : Ceci se traduit généralement par des douleurs, et parfois des sensations de blocages du genou, des gonflements récidivants du genou.
- Une arthrose du genou : L’arthrose n’est pas ressentie au début, quand le cartilage présente encore une épaisseur satisfaisante. Mais, au fur et à mesure qu’il s’abime, des douleurs peuvent apparaitre, au début uniquement lors des activités poussées, mais à termes dès que l’on marche.
Traitement d’une rupture du ligament croisé antérieur
En urgence, après l’accident, on prescrit habituellement un traitement symptomatique (càd qui traite les symptômes, les douleurs, le gonflement), dans un 1er temps :
Application de froid sur le genou (de manière la plus répétée possible). Mise au repos du genou, immobilisation dans une attelle à visée antalgique. Des anticoagulants peuvent être prescrits selon le cas. Des médicaments antidouleurs et anti-inflammatoires sont généralement prescrits.
On programme alors une IRM rapidement. Il n’y a pas d’intérêt à différer la réalisation de l’IRM avec les machines modernes (l’inflammation initiale ou le saignement ne gênent pas l’interprétation des images). Au contraire, le fait d’attendre pour la réaliser risque d’engendrer un retard de traitement (qui peut être préjudiciable en cas de lésion méniscale).
Si l’IRM montre une lésion du LCA, le patient est généralement référé à un Chirurgien Orthopédiste ou à un Médecin du Sport.
(Ces 2 Spécialistes travaillent généralement en équipe, afin de pouvoir s’adresser les patients en fonction du choix d’un traitement chirurgical ou non.)
On prescrit alors généralement de la Kinésithérapie, qui est à débuter dès que possible. Celle-ci a pour vocation de :
- Faire diminuer l’œdème (le gonflement) et les douleurs ;
- Entretenir un bon tonus musculaire
- Récupérer une flexion du genou correcte.
La rééducation vise donc à restaurer un genou fonctionnel pour la vie quotidienne, et à le préparer en vue d’une opération si celle-ci a été décidée.
Une opération est généralement envisagée en cas de rupture ligamentaire complète, chez un patient jeune et/ou avec demande sportive.
Le médecin va en effet examiner le genou pour évaluer si la rupture ligament est complète ou partielle. En effet, le LCA est composé de milliers de fibres situées côte à côte. Il peut arriver que seule une certaine partie de ces fibres soient touchées (on parle alors de rupture partielle du LCA).
C’est le test du tiroir (test de Lachman) qui permet d’étudier l’importance de l’atteinte ligamentaire. Le praticien examine la jambe très légèrement fléchie, et applique un mouvement de translation (« tiroir ») vers l’avant, au niveau du tibia. En cas de lésion ligamentaire significative, on note un mouvement de tiroir important, et qui reproduit parfois la sensation de dérobement du genou ressentie par le patient.
Il peut y arriver que l’on ait un doute, car les muscles peuvent avoir tendance à se contracter de manière involontaire quand on cherche à examiner le genou dans les semaines suivant un accident. On peut donc s’aider de tests complémentaires sur machine, de type test GNRB ou test TELOS, afin de mesurer finement la laxité ligamentaire.
En cas de rupture ligamentaire complète, le traitement est souvent chirurgical, notamment dans les cas de figure suivants :
- Patient jeune
- Demande sportive, notamment sports pivots – contact (sports collectifs, ski etc.)
- Instabilité ressentie
- Lésion associée (ménisques)
Ce traitement chirurgical est décrit ci-dessous.
A l’inverse, en cas de lésion partielle du ligament croisé antérieur, en l’absence d’instabilité ressentie, avec une demande sportive moindre, etc., on va généralement proposer un traitement non chirurgical. Le traitement consiste alors en de la rééducation avec un Kiné, visant à renforcer les muscles qui stabilisent le genou, et une adaptation temporaire des sports (pratiques de sports doux initialement). On effectue un suivi attentif, avec des consultations régulières, afin de s’assurer que le genou évolue favorablement jusqu’à la reprise de toutes les activités (qui se fait généralement à partir de 3 mois de l’accident). En cas d’instabilité ressentie secondairement, une opération peut alors se re-discuter.
Les principes de l’opération
Reconstruction du ligament croisé par greffe DT4 (ligamentoplastie du genou)
De nombreuses techniques ont été décrites. Néanmoins, les techniques de références ont en commun de reposer sur la réalisation d’une greffe pour reconstruire le ligament (ligamentoplastie). En effet, en cas de lésion du LCA, celui-ci se déchire et « s’effiloche ». Il n’est donc généralement pas suturable. Il faut alors réaliser une greffe, càd reconstruire le ligament abîmé en utilisant un tendon (du patient) que l’on positionne à la place de l’ancien ligament.
De nombreux sites peuvent être utilisés pour fournir une greffe. Une des techniques les plus courantes actuellement (pour son côté peu invasif) est la reconstruction selon la technique DT4 (+ LAL, généralement). Il s’agit d’une greffe avec un tendon ischio-jambier, le demi-tendineux. Ce tendon chemine à la partie postéro-interne de la cuisse, et vient s’attacher un peu en dessous du genou (sur le bord interne). On peut le prélever car une compensation se fait, dans les mois et les années qui suivent, avec une structure musculaire qui repousse progressivement (sur des études scientifiques avec IRM à distance).
Pour prélever ce tendon, on effectue une cicatrice un peu en-dessous du genou, à l’avant de celui-ci. On détache donc le tendon ; celui-ci correspond à une sorte de corde, que l’on va utiliser comme greffon. Ce tendon est replié 4 fois sur lui-même (d’où le nom DT4), afin d’obtenir un greffon de bon calibre.
On positionne le nouveau ligament à la place du ligament abîmé, sous arthroscopie. L’arthroscopie consiste en une chirurgie à l’intérieur du genou, à l’aide d’une petite caméra, et d’instruments fins. On effectue pour cela 2 petites cicatrices à l’avant du genou : une pour la caméra et une pour les instruments. On va ensuite créer des logettes dans l’os, à l’endroit de l’ancien ligament, destinées à recevoir la greffe.
Le nouveau ligament est donc positionné ainsi, et le corps va ensuite le souder progressivement, aboutissant à termes à un ligament normal.
Dans le même temps, on va explorer la totalité du genou avec la caméra. En cas de lésion d’un ménisque ou d’un cartilage, on va la réparer au cours de la même opération.
La reconstruction du LAL (ligament antéro-latéral) est effectuée dans le même temps. Puis les cicatrices sont refermées, généralement avec du fil résorbable. Le Dr Haen veille à effectuer un surjet intradermique pour la cicatrice principale, afin d’avoir le meilleur rendu esthétique possible.
Quelles sont les nouvelles techniques d’opération du ligament croisé antérieur ?
Le principal développement dans la Chirurgie du LCA ces dernieres années est très probablement la généralisation de LA RECONSTRUCTION DU LAL (LIGAMENT ANTÉRO-LATÉRAL).
Lors des lésions du LCA, il y a souvent une atteinte associée de plusieurs autres petits ligaments (les « freins secondaires » de l’articulation) qui contribuent aussi à la stabilisation du genou. C’est notamment le cas du ligament antéro-latéral (LAL), qui est fréquemment rompu en cas de lésion du LCA.
Afin de se donner les meilleurs chances de bien stabiliser le genou, il faut donc également reconstruire ce LAL.
En termes d’indication opératoire, c’est une procédure décidée au cas par cas par le Chirurgien, mais elle est de plus en plus souvent recommandée, notamment chez les patients jeunes, pratiquant des sports pivot-contact, ou avec une importante laxité articulaire.
Les études scientifiques récentes sont en faveur d’une reconstruction du LAL en complément du LCA :
- Division par 2 à 3 du risques de re-rupture du ligament (comparé à une réparation standard du LCA)
Par exemple, chez les sportifs de haut niveau, le risque de re-rupture du ligament passe de 15,5% à 6,0%, à 8 ans de recul, dans cette étude portant sur 342 athlètes
Hopper GP, Pioger C, Philippe C, et al. Risk Factors for Anterior Cruciate Ligament Graft Failure in Professional Athletes: An Analysis of 342 Patients With a Mean Follow-up of 100 Months From the SANTI Study Group. The American Journal of Sports Medicine. 2022;50(12):3218-3227. doi:10.1177/03635465221119186
Et le taux de ré-opération (quelle qu’en soit la cause) dans les 8 ans passait de 32,6% à 15,3%, dans cette étude.
Sonnery-Cottet B, Haidar I, Rayes J, et al. Long-term Graft Rupture Rates After Combined ACL and Anterolateral Ligament Reconstruction Versus Isolated ACL Reconstruction: A Matched-Pair Analysis From the SANTI Study Group. The American Journal of Sports Medicine. 2021;49(11):2889-2897. doi:10.1177/03635465211028990
- Moins de risques d’échec de cicatrisation méniscale, en cas de réparation d’une anse de seau méniscale dans le même temps
El Helou A, Gousopoulos L, Shatrov J, et al. Failure Rates of Repaired Bucket-Handle Tears of the Medial Meniscus Concomitant With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Cohort Study of 253 Patients From the SANTI Study Group With a Mean Follow-up of 94 Months. The American Journal of Sports Medicine. 2023;51(3):585-595. doi:10.1177/03635465221148497
- Moins de risques d’arthrose.
Par exemple, à moyen terme, réduction de 36,8% à 11,9% de souffrance du cartilage, sur des radio à 8 ans de l’opération, avec le LAL, d’après cette étude
Shatrov J, Freychet B, Hopper GP, et al. Radiographic Incidence of Knee Osteoarthritis After Isolated ACL Reconstruction Versus Combined ACL and ALL Reconstruction: A Prospective Matched Study From the SANTI Study Group. The American Journal of Sports Medicine. 2023;51(7):1686-1697. doi:10.1177/03635465231168899
En pratique, ce renfort ne change quasiment rien pour le patient en termes de cicatrices, puisque cette procédure est réalisée en percutané :
On réalise une cicatrice de 1 cm environ sur le bord externe du genou, et une autre de 1 cm également un peu plus bas. On utilise un tendon, le droit interne, qui est prélevé au même endroit que le demi-tendineux utilisé pour le DT4. Ce tendon va être glissé en profondeur entre les 2 incisions, et on va le fixer sur le fémur et le tibia. La fixation se fait à l’aide d’une vis résorbable, enfuie au ras de l’os, au fémur, et par une petite plaquette métallique (de quelques millimètres) au tibia.
Le protocole de rééducation est similaire à celui d’une reconstruction standard du LCA. Il n’y a pas de nécessité d’attelle en post-opératoire pour tenir le genou, et on peut prendre appui sur la jambe opérée d’emblée, avec l’aide de 2 béquilles. La rééducation peut être débutée d’emblée.
La réinsertion en semi-urgence du ligament croisé antérieur natif (aussi appelée « Repair lca »)
Comme on l’a vu, généralement en cas de rupture du LCA, ce ligament se déchire, les fibres s’« effilochent », et le ligament se résorbe en quelques semaines. En cas d’opération, il faut alors reconstruire un nouveau ligament, en prenant un tendon à un autre endroit, qui va constituer une greffe pour remplacer le ligament abîmé.
Mais dans certains cas très particuliers, le ligament se détache, net, à l’endroit où il est attaché sur le fémur. Si le ligament restant est de bonne qualité sur l’IRM, que l’on note une bonne continuité de ses fibres jusqu’à la rupture haut-située, et que l’accident est récent, on peut parfois proposer une chirurgie de réinsertion du ligament.
La decision se fait au cas par cas par le Chirurgien, qui tient compte également du profil du patient, des sports pratiqués etc.
Quand une telle chirurgie est possible, cela permet ainsi d’éviter la prise d’une greffe (un tendon à un autre endroit), et cela allège l’opération. De plus, le ressenti est le plus naturel possible, car on préserve les mécanorécepteurs présents dans le ligament croisé natif. Ce sont ces capteurs qui indiquent au cerveau la position du genou en temps réel. Cela permet donc un meilleur contrôle des mouvements.
(A noter qu’avec la technique DT4, on essaie de conserver autant que possible les attaches du ligament natif sur l’os, afin de préserver également ces mécanorécepteurs.)
Une étude scientifique a comparé les resultats entre reconstruction classique et réinsertion du ligament natif : Ferreira A, Saithna A, Carrozzo A, et al. The Minimal Clinically Important Difference, Patient Acceptable Symptom State, and Clinical Outcomes of Anterior Cruciate Ligament Repair Versus Reconstruction: A Matched-Pair Analysis From the SANTI Study Group. The American Journal of Sports Medicine. 2022;50(13):3522-3532. doi:10.1177/03635465221126171.
En cas de réinsertion, on récupère un genou ressenti comme plus naturel (étudié par le score d’articulation « oubliée »). Il n’y a pas de risque significativement plus grand de re-rupture du ligament, sauf pour les patients jeunes. Ainsi, cette technique de réinsertion n’est pas conseillée chez les patients les plus jeunes, mieux vaut privilégier chez eux la technique standard.
En pratique, la Chirurgie se déroule sous arthroscopie. L’opération consiste à passer des fils dans le ligament, puis à le re-tendre et le ré-amarrer au niveau de son attache fémorale. On y associe en général un renfort par une bandelette synthétique afin de diminuer les tensions sur le ligament pendant le processus de cicatrisation.
Les suites de cette opération sont similaires à celle d’une chirurgie standard du LCA : pas d’immobilisation en attelle, possibilité de prendre appui d’emblée sur la jambe opérée, rééducation immédiate. Les premiers sports pouvant être pratiqués sont le vélo d’appartement, et la natation dans l’axe (crawl). Puis on reprend la course à pied en ligne. Puis, enfin, les sports pivot-contact.
Le déroulement de l’opération de reconstruction du LCA en pratique
Avant l’opération
La consultation avec le chirurgien va servir à déterminer s’il est nécessaire d‘opérer (selon le ratio bénéfices / risques). Elle servira également à expliquer au patient toutes les étapes avant et après l’opération.
Une fois que l’indication d’opération a été posée en accord avec le patient, de la rééducation est habituellement prescrite afin de préparer le genou à l’opération : renforcer les muscles et travailler la souplesse du genou. Celle-ci permet une meilleure récupération après l’opération (référence). Cela sert également à apprendre des exercices utiles pour la période post-opératoire.
Une consultation avec l’anesthésiste est organisée, quelques semaines avant l’opération. Le patient pourra évoquer tous les sujets relatifs à l’anesthésie, la prévention des douleurs post-opératoires etc.
Toutes les ordonnances pour la période post-opératoire sont remises lors de la consultation pré-opératoire, afin d’anticiper cette période post-opératoire : ordonnances de pansements, de rééducation, médicaments, etc.
Le jour de l’opération et les suites de l’opération
L’opération se déroule généralement en ambulatoire, avec une entrée le matin et une sortie courant d’après-midi. Le patient est prévenu de l’heure à laquelle il est attendu à la clinique. Une fois installé dans sa chambre, le patient est préparé pour le bloc opératoire. On l’invite à mettre une tenue stérile à usage unique, puis les brancardiers le conduisent au bloc opératoire.
L’intervention peut s’effectuer sous Anesthésie générale ou loco-régionale, selon ses préférences et les recommandations de l’Anesthésiste. En cas d’Anesthésie loco-régionale, on peut fournir de la musique à écouter au patient via un casque. L’intervention dure 1 h en moyenne (entre 45 minutes et 1h15 selon les gestes éventuels associés).
Dès que l’intervention est effectuée, le Dr Haen appelle la famille du patient pour la rassurer. Le patient est conduit en salle de reveil pour une surveillance de 45-60 minutes environ. Puis il est conduit dans sa chambre.
Il est alors pris en charge par le Kiné pour le premier lever et expliquer certains mouvements de rééducation. Une collation est fournie. On s’assure que tous les paramètres sont rassurants, et le patient est autorisé à rentrer à domicile après une visite du Dr Haen, qui explique le déroulé de l’opération et rappelle les consignes pour la période post-opératoire.
Après reconstruction du ligament croisé antérieur, les consignes post-opératoires prévoient, en règle générale :
- Autorisation d’appui immédiat. Le patient peut prendre appui sur la jambe opérée d’emblée, avec simplement l’assistance de 2 béquilles les premières semaines ;
- Pas d’immobilisation en attelle rigide. En effet, les attelles avec des renforts métalliques latéraux ont l’inconvénient de ralentir la récupération musculaire et même d’engendrer parfois une perte musculaire rapide. Il faut au contraire solliciter les muscles dès que possible.
Il faut s’astreindre à faire, dès le jour de l’opération, des exercices de renforcement du muscle quadriceps. Il s’agit d’exercices tres simples, comme par exemple lever la jambe, tendue, vers le haut 10 fois de suite.
- Conseils d’application de froid les plus souvent possible, pendant la période où le genou à tendance à gonfler (cad 10-15 jours en général).
- La rééducation avec un kiné est à débuter quelques jours après l’opération (3-5 jours après l’opération en moyenne). Puis elle est à poursuivre à un rythme soutenu au debut : 3-4 séances par semaine le 1er mois, puis on diminue progressivement, selon un programme établi en collaboration avec le kiné. Au fur et à mesure que vous reprenez des sports à côté, vous pourrez diminuer progressivement la fréquence des séances de rééducation, également.
Les sports effectués avec le kiné sont initialement le vélo d’appartement, le vélo elliptique, et vous pouvez reprendre la natation (de type crawl initialement) dès que les cicatrices sont correctement cicatrisées. La course à pied est reprise vers 3 mois ½, les sports pivots à partir de 6 mois (voir détail ci-dessous).
Les risques chirurgicaux
A côté des risques inhérents à toute chirurgie (risques, bien que tres rares, liés à l’Anesthésie ; risques de phlébite), on peut détailler des risques plus spécifiques à cette chirurgie. Le Dr Haen veille à rester joignable par ses patients en post-opératoire, afin de pouvoir détecter et agir efficacement en cas de suspicion de complication post-opératoire.
Risque de raideur articulaire
C’est la difficulté à tendre ou à plier le genou (parfois les 2), après une opération.
Cette situation peut avoir plusieurs origines. C’est souvent une inflammation excessive après l’opération (avec gonflement du genou, parfois des douleurs), qui va restreindre les mobilités du genou et gêner la kiné. Souvent, cela s’améliore progressivement, au prix d’une rééducation soutenue toutefois. Parfois, en cas de raideur durable, et qui s’accompagne de phénomène de douleurs importants, on peut évoquer une réaction de type algodystrophie.
L’algodystrophie est un phénomène encore assez mal expliqué, dont les causes sont souvent mal connues. Il s’agit d’une réaction du corps, disproportionnée par rapport à une intervention chirurgicale. Ceci génère donc un enraidissement du genou, parfois sévère, sur lequel la rééducation n‘a au debut que peu d’effet. Il s’y associent des phénomènes de douleurs parfois importantes, avec recrudescence la nuit (sans lien avec l’activité du genou), et qui s’accompagnent de phénomènes de type fourniments, altération de la sensibilité etc., au niveau de la peau autours du genou. La prise en charge de l’algodystrophie doit être idéalement auprès d’un Spécialiste de type Médecin de la douleur. On va donner des traitements anti-douleurs adaptés, mais aussi modifier le protocole de rééducation afin de faire une rééducation la plus douce possible (pour ne pas renforcer l’inflammation du genou). Ce phénomène va généralement s’estomper en quelques mois, permettant alors de retravailler plus efficacement la mobilité du genou. On récupère généralement sans séquelles significative.
Parfois, en cas de raideur durable, il peut être nécessaire de réopérer pour libérer des adhérances ou retirer un nodule de fibrose qui bloque l’extension (comme dans le syndrome du cyclope).
Infection
Comme pour toute opération, il existe un risque d’infection par une bactérie. Ce risque demeure heureusement rare. L’infection peut être superficielle (au niveau de la cicatrice) ou en profondeur.
Quand elle reste limitée à la peau, c’est souvent une infection qui se greffe sur une inflammation liée à la disparition d’un fil résorbable. Ces infections sont généralement peu graves, mais nécessitent une prise en charge spécifique. Soit une prise en charge par « soins locaux », càd des soins infirmiers réguliers (avec désinfection et changements fréquents des pansements) est suffisante, soit il peut être nécessaire de réopérer. Il s’agit alors de reprendre la cicatrice pour retirer la partie qui est infectée. Des antibiotiques peuvent être prescrits en complément selon le cas.
Le traitement doit dans tous les cas être réalisé selon les consignes du Chirurgien, qui doit indiquer s’il est nécessaire de ré-opérer ou non, et qui réalise un suivi régulier jusqu’à la guérison définitive. L’infection peut en revanche, plus rarement, toucher l’articulation en profondeur. C’est une situation potentiellement plus grave. La cause n’est pas toujours retrouvée. Dans certains cas cela peut être dû à une intervention plus longue que la moyenne, ou plus invasive, ou en cas de facteurs de risques chez le patient (le tabac notamment, qu’on aura donc normalement conseillé d’arreter avant l’opération).
Pour diminuer le risque de survenue d’une infection, nous employons une antibioprophylaxie, càd que l’on administre un antibiotique en perfusion, au bloc, un peu avant le debut de l’opération (selon les recommandations de Sociétés Savantes de Chirurgie et d’Anesthésie). De plus, le Dr Haen applique un antibiotique directement sur la greffe de ligament, avant de l’implanter dans le genou.
Néanmoins, une infection profonde peut toujours survenir. Les signes qui la font évoquer sont : généralement entre 10 et 30 jours après l’opération, on note un genou tres chaud et tres gonflé, douloureux. De la fievre survient généralement dans un second temps. On peut noter une inflammation (rougeur – suintement) au niveau d’une cicatrice. Une prise de sang, si elle est réalisée, montre habituellement une CRP (Protein C-Reactive) tres augmentée.
La prise en charge est alors une urgence : il faut contacter immédiatement le Chirurgien ou un Service d’Urgences. En cas de doute, une ponction du genou peut être réalisée. Elle montre alors un liquide purulent, et l’étude au Laboratoire révèle la présence de germes dans les prélèvements.
Le traitement consiste en un lavage chirurgical en urgence et des antibiotiques (en perfusion initialement, puis en cachets pendant plusieurs semaines). En cas de prise en charge rapide, l’évolution est bonne généralement. Mais en cas de prise en charge retardée, on peut avoir des séquelles par lésion du cartilage par l’infection.
Nouvelle rupture du ligament
Le principe de l’opération est de reconstruire un nouveau ligament, dont les propriétés sont les plus proches possibles du ligament initial. Il y a donc, toujours, un risque de re-rupture.
On peut distinguer les re-ruptures précoces (les premiers mois après l’opération), des re-ruptures plus tardives (quelques années après). En cas d’atteinte précoce, à moins d’un nouvel accident important sur le genou, c’est souvent dû à une mauvaise cicatrisation de la greffe. Les causes peuvent être multiples : soit c’est au niveau du patient et/ou du kiné, avec des exercices de rééducation inadaptés (non conformes à la prescription), ou des sports repris trop tôt (par ex., foot repris avant 6 mois). Soit c’est en lien avec le geste chirurgical, la greffe peut être positionnée de manière non optimale, ou des lésions méniscales ou ligamentaires autres n’ont pas été bien détectée et réparées. De plus, nous connaissons désormais bien les critères devant faire réaliser une fixation complémentaire (reconstruction du LAL ou ténodèse latérale), permettant de diminuer le risque de re-rupture. L’absence d’un tel renfort peut conduire à un risque augmenté de re-rupture sur certains terrains.
Soit, enfin, il n’y a pas de cause réellement trouvée, la greffe ne s’est pas soudée dans l’os ; le tabagisme peut augmenter ce risque. Quand la nouvelle rupture survient quelques années après l’opération, c’est généralement dû à un nouvel accident, de survenue fortuite. Le prise en charge de ces nouvelles ruptures passe généralement par une nouvelle opération. Il s’agit d’une opération un peu plus lourde que la première, car il faut re-travailler dans un genou déjà opéré. Cela engendre généralement une inflammation post-opératoire un peu plus importante que l’opération initiale. Et les sports sont généralement repris selon un calendrier un peu plus long qu’en cas d’opération standard. Ainsi, la décision de ré-opérer doit être prise au cas par cas, après discussion avec le patient.
Conclusion
Ainsi, même si ces différents risques sont heureusement rares, ils ne sont pas anodins. En conséquence, toute décision d’opération doit reposer sur des critères solides, après avoir détaillé posément avec le patient les bénéfices attendus mais aussi les contraintes et les risques d’une opération.
Reprise des sports et des activités
L’opération vise à redonner un genou fonctionnel, pour la vie de tous les jours mais aussi pour la pratique sportive. Les suites de l’opération du ligament croisé se déroulent selon différentes phases successives. Le temps de guérison va donc recouvrir schématiquement les périodes suivantes :
- La période post-opératoire immédiate, les 10-15 premiers jours
On peut marcher, en appui sur la jambe opérée, avec les béquilles pour accompagner le pas. Le genou a néanmoins tendance à beaucoup gonfler les jours suivants l’opération. Il faut donc s’astreindre à des temps de repos, allongé avec la jambe en l’air et des packs de froid sur le genou, plusieurs fois dans la journée. C’est dans cette période initiale que l’on est relativement impacté dans les activités de la vie quotidienne.
Il faut néanmoins veiller à continuer à faire travailler les muscles (le quadriceps notamment), plusieurs fois dans la journée.
On commence la Kiné vers 3-5 jours après l’opération. Les exercices se concentrent avant tout sur la récupération musculaire, du quadriceps (travail de lever de jambe tendue) et des ischio-jambiers. On travaille également la récupération des amplitudes articulaires (travail de la flexion et de l’extension du genou).
- Entre 10-15 jours après l’opération et le 1er mois
On récupère une marche plus fluide, le genou dégonfle, mais on est encore diminué dans ses déplacements du quotidien. On garde généralement les béquilles, et on doit se faire aider (voiture, transports en commun) pour ses deplacements. On peut néanmoins effectuer, sous la surveillance du Kiné, des exercices un peu plus poussés. On peut reprendre progressivement le vélo d’appartement, à partir de 1 mois post-opératoire, sous contrôle du Kiné.
- Entre 1 mois et 3 mois post-opératoires
On reprend une vie quotidienne relativement « normale », dans la mesure où on peut se déplacer plus normalement (en termes de marches), et que l’on a généralement quitté les béquilles à ce délai.
On peut pratiquer des sports de type vélo d’appartement, natation (dos crawlé). Le vélo elliptique peut être repris vers 1 mois ½ post-opératoires, de même que le rameur et la presse.
On peut diminuer progressivement la fréquence des séances de Kiné, au fur et à mesure que l’on reprend des activités en salle de sport.
- A partir de 3 mois ½ de l’opération, on peut intensifier la rééducation. On peut reprendre la course à pied dans l’axe, de manière progressive. Commencer au debut sur des surfaces adaptées (de type tapis de course), et sur des périodes brèves initialement. L’équitation en mode « promenade » peut être reprise vers 4 mois de l’opération (mais de manière plus soutenue, ou avec des sauts d’obstacles : que à partir de 6 mois).
- A partir de 6 mois de l’opération, les sports pivots – contact (football, rugby, ski…) peuvent être. Il est important de noter que le ligament reconstruit demeure encore relativement fragile à ce delai, et que, ainsi, il ne faut pas reprendre de manière intense du jour au lendemain. Il faut rependre d’abord des activités d’entrainement, sans contacts, sans compétition.
Le feu vert du Chirurgien doit être sollicité avant toute nouvelle activité. Il convient de faire faire des tests cliniques par le Kiné, ainsi que, souvent, un test isocinétique, pour s’assurer de la bonne récupération du genou avant d’entreprendre des activités plus intenses de type compétition (qui est généralement reprise d’avantage vers 9 mois post-opératoires).
Chez les patients les plus jeunes 14-18 ans, il est même souvent recommandé d’attendre 1 an pour la reprise de la compétition.
A termes, tous les sports ont vocation à pouvoir être repris. Il convient juste d’opérer une progressivité, càd ne pas reprendre, par exemple, le football, sans avoir fait au préalable un travail de renforcement musculaire sur vélo, puis de course à pied dans l’axe. De même, il ne faut pas retourner au ski avec un genou démusclé. Il faut au contraire effectuer un travail préparatoire si l’on n’a pas pratiqué de sport couramment sur l’année précédente. Le Dr Haen reste à votre disposition pour eclaircir ces différents points en consultation.
Questions fréquentes
Peut-on prendre une douche après l’opération ? Quelles précautions dois-je prendre pour protéger mon genou opéré ? Que signifie avoir un genou qui craque ?
Trouvez la réponse à toutes ces questions (et de nombreuses autres) dans la section dédiée :