Chirurgie de l’instabilité de la rotule
La luxation de la rotule (la rotule qui se déboîte vers l’extérieur du genou) est un événement traumatisant et souvent douloureux. Lorsqu’elle survient à répétition, on parle d’instabilité objective de la rotule.
Cette pathologie touche souvent des patients jeunes et sportifs. Aujourd’hui, grâce à l’évolution des techniques chirurgicales, notamment la reconstruction du ligament MPFL, la prise en charge est devenue moins invasive, avec une récupération plus rapide.
Comprendre la pathologie : Instabilité vs syndrome rotulien
Il est crucial de distinguer deux situations très différentes :
- Le syndrome rotulien douloureux : Le patient souffre de douleurs à l’avant du genou (en descendant les escaliers, en position assise prolongée), mais la rotule ne se luxe pas. Dans ce cas, la chirurgie n’est généralement pas nécessaire en première intention. Le traitement est avant tout médical et rééducatif.
- L’instabilité de la rotule : La rotule sort de son rail (la trochlée). C’est une instabilité mécanique. C’est dans ce cas précis que la chirurgie trouve sa place pour stabiliser l’articulation et prévenir l’arthrose à long terme.
Le bilan pré-opératoire
Avant de décider de l’intervention, un bilan d’imagerie complet est indispensable pour analyser l’anatomie de votre genou :
- Radiographies standard : Pour mesurer la hauteur de la rotule (Index de Caton-Deschamps).
- IRM : Pour visualiser l’état du cartilage et confirmer la rupture du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL), le « frein » principal de la rotule.
Les techniques chirurgicales
Il existe deux gestes principaux, qui peuvent être réalisés isolément ou combinés selon la sévérité des anomalies anatomiques.
1. La reconstruction du MPFL (Ligament Fémoro-Patellaire Médial)
Le MPFL est le ligament qui retient la rotule à l’intérieur du genou. Lors d’une luxation, il est presque systématiquement rompu ou distendu.
La technique : L’intervention consiste à reconstruire ce ligament en utilisant un des tendons ischio-jambiers (le Gracilis), prélevé par une petite incision en dessous du genou. Ce nouveau ligament est fixé sur la rotule et sur le fémur pour recréer le « hamac » de sécurité empêchant la rotule de partir sur le côté.
C’est une chirurgie peu invasive, réalisée sous contrôle radio au bloc opératoire pour une meilleure précision
2. L’ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (TTA)
Ce geste consiste à déplacer la zone d’insertion du tendon rotulien sur le tibia (la tubérosité tibiale antérieure). On coupe l’os pour le déplacer vers l’intérieur (médialisation) ou vers le bas (abaissement), puis on le fixe avec deux vis.
Ce geste est réservé aux cas où les anomalies osseuses sont trop importantes pour être corrigées par la reconstruction du ligament seul.
Évolution des indications : Le « MPFL à la carte »
La prise en charge chirurgicale a évolué ces dernières années.
Historiquement, l’ostéotomie de la TTA était très fréquente dès qu’une anomalie anatomique était repérée. Aujourd’hui, grâce à une meilleure compréhension de la biomécanique du genou et à la fiabilité de la reconstruction du MPFL, nous avons affiné nos indications pour proposer des chirurgies « à la carte », moins lourdes pour le patient.
Pourquoi privilégier le MPFL isolé ?
- La rotule haute : Même en présence d’une rotule haute (Index de Caton entre 1.2 et 1.4), il n’est plus systématiquement nécessaire de réaliser une ostéotomie pour abaisser la rotule. La reconstruction du MPFL, lorsqu’elle est bien positionnée, a un effet d’abaissement suffisant pour stabiliser la rotule dans la trochlée.
- La TA-GT (Position de la tubérosité) : La mesure de la TA-GT n’est plus un critère isolé suffisant pour justifier une ostéotomie. De nombreuses dysplasies légères sont parfaitement contrôlées par le MPFL seul.
Les avantages de la technique MPFL isolée :
En évitant de couper l’os (ostéotomie) lorsque cela n’est pas strictement indispensable, il est possible d’offrir au patient :
- Une chirurgie ambulatoire (entrée et sortie le jour même).
- Des suites opératoires moins douloureuses.
- Pas d’immobilisation stricte : l’attelle est souvent facultative ou portée uniquement quelques jours par confort, contrairement à la chirurgie de la TTA qui nécessite une immobilisation en attelle rigide pendant 6 semaines.
- Une réduction des risques de complications (liés à la consolidation osseuse notamment ; gêne sur le matériel de fixation).
L’ostéotomie de la TTA reste une excellente intervention, mais elle est désormais réservée aux dysplasies sévères.
Suites opératoires et récupération après chirurgie du MPFL isolée
Hospitalisation
- Chirurgie ambulatoire généralement
La rééducation
- Marche : L’appui complet est autorisé immédiatement (avec l’assistance de béquilles pendant une quinzaine de jours pour le confort).
- Mobilité : La rééducation du genou débute immédiatement. Il n’y a pas de limitation d’amplitude, le but est de retrouver la flexion rapidement.
- Conduite : Possible dès la récupération d’un bon confort articulaire, pour le positionnement dans le véhicule (environ 2 à 4 semaines).
Reprise du sport
Le retour au sport est progressif et doit respecter la cicatrisation biologique du greffon :
- Vélo d’appartement : Vers 1 mois post-opératoire
Et Natation : vers 1 mois, dès cicatrisation cutanée. - Course à pied (terrain plat) : Vers 3 mois.
- Sports de pivot et contact (Football, Ski, Rugby) : À partir du 6ème mois, après validation par le chirurgien et tests musculaires.
Les risques chirurgicaux après chirurgie du MPFL
Comme toute intervention chirurgicale, des complications sont possibles, bien que rares :
- Hématome ou infection (risque très faible).
- Raideur du genou (d’où l’importance de la rééducation précoce).
- Fracture de la rotule (exceptionnelle, liée aux tunnels osseux).
- Récidive de l’instabilité (le risque zéro n’existe pas, mais le taux de succès est très élevé, supérieur à 90%).
Le suivi chirurgical permet de guider le patient dans sa récupération et de s’assurer de l’absence de complication.
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